Carbohydrate Déficiente Transferrine ou CDT

La transferrine sérique comprend plusieurs isoformes en fonction du nombre de résidus d’acide sialique portés par ses chaînes glucidiques. Il apparaît au moins six formes différentes portant de 1 à 6 résidus.

Chez un individu sain, la tétrasialotransferrine domine (80%), mais chez les personnes ayant une consommation excessive d’alcool, les formes pauvres en acide sialique (0 à 3 résidus) augmentent significativement. Des prises d’alcool journalières supérieures à 60g d’éthanol (75cl de vin ou 1,5l de bière ou 20cl d’alcool fort) durant plus de deux semaines peuvent entraîner un taux élevé de CDT, ce taux se maintient environ 2 à 4 semaines après l’arrêt de la prise d’alcool, puis il décroît progressivement

La CDT donne donc une information objective utile pour la confirmation des cas d’alcoolisme chronique, et dans le suivi des traitements.

Un faible nombre de résultats faussement positifs est observé (5%) en cas de cirrhose biliaire primitive, d’hépatite chronique active, ou de très rares cas de variants génétiques de la transferrine. Ce nombre est à comparer aux 25% de faux positifs habituellement rapportés avec les Gamma GT seules.

La CDT a été utilisée comme marqueur de consommation excessive d’alcool dans différentes populations ethniques sans particularité notable.

Le dosage de la CDT est réalisé sur sérum sans condition particulière de prélèvement (Délai 8j maximum).

Cotation B 55

Mis à jour le 25 octobre 2012 par Hervé DUPONT - Biologiste

Détection de la fibronectine foetale

L’accouchement prématuré est défini comme un accouchement survenant avant la 37e semaine d’aménorrhée (SA) (36 SA + 6 jours). Sa prévalence est actuellement de 8 à 10 % en France. La prématurité représente la première cause de mortalité et de morbidité périnatale. Toutefois, les conséquences d’un accouchement prématuré dépendent beaucoup de l’âge gestationnel : avant 32 semaines, la mortalité dépasse 10 % et le risque de séquelles neurologiques est élevé, de 32 à 36 semaines, le pronostic est excellent et la mortalité est faible (5 %).

De nouveaux facteurs étiologiques permettent de définir un groupe de femmes présentant un risque accru d’accouchement prématuré. Des études épidémiologiques ont montré qu’il existe une forte corrélation entre accouchement prématuré et bas niveau socio-économique, antécédent d’accouchement prématuré, incapacité cervicale, malformation utérine, grossesse multiple, placenta previa, poyhydramnios ou saignements vaginaux prématurés. De nombreux médecins ont tenté d’identifier les femmes à risque à partir des ces signes d’appel, mais il s’avère que dans un cas sur deux la femme qui accouche prématurément ne présente aucun des ces signes.

Pour intervenir efficacement, un diagnostic performant des symptômes définissant une femme à risque accru doit être établi avant que des modifications du col n’aient eu lieu. Les symptômes pathognomoniques du risque de prématurité tels que infection, contraction utérine, maux de dos, douleurs pelviennes, crampes intestinales, ou pertes vaginales, ne sont malheureusement pas spécifiques. Les femmes enceintes normales sans menace particulière pour la grossesse et qui accoucheront finalement à terme, peuvent aussi présenter de tels symptômes. Sans méthode réellement objective de définition d’un risque accru de prématurité, les patientes ne peuvent recevoir un traitement régulier et approprié.

La prévention de l’accouchement prématuré repose sur le dépistage des patientes à risque. Or ni les facteurs de risque, ni les signes cliniques évocateurs (contractions utérines, pertes sanguines) ne permettent de dépister de manière fiable les menaces d’accouchement prématuré. En présence de symptômes, il est difficile de différencier le vrai du faux travail et donc de détecter les patientes nécessitant un traitement et/ou une hospitalisation.

Lockwood, en 1991, est le premier à s’intéresser à la fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales et à démontrer que ce dosage permet de prédire le risque d’accouchement prématuré pour certaines patientes. La fibronectine fœtale est une glycoprotéine placentaire, sécrétée exclusivement par le trophoblaste, présente dans le liquide amniotique, qui permet la fixation de l’œuf à l’endomètre et qui joue un rôle dans l’adhésion du placenta à la paroi utérine. Jusqu’à la 22e SA, elle est présente dans les sécrétions vaginales. Après la 22e ou 24e SA, selon les auteurs, les membranes fœto-maternelles fusionnent et la fibronectine fœtale disparaît. En fin de grossesse, cette protéine subit une modification de sa glycosylation et une dégradation sous l’action des protéases, d’où une perte de ses propriétés d’adhésivité et le clivage des membranes fœto-maternelles. Sa présence dans les sécrétions vaginales après 24 SA signe une altération des membranes fœto-maternelles et donc un risque d’accouchement prématuré, même si les membranes semblent intactes.

D’après M. Roubille, A. Mailliavin, B. Biguet-Vernier, C. Bon, F. Golfier, J.-C. Pichot Annales de Biologie Clinique. Volume 57, Numéro 1, 93-7, Janvier - Février 1999, Pratique quotidienne

Mis à jour le 3 Juillet 2012 par Arnaud BOURY - Biologiste

NTx - Marqueur de la résorption osseuse

L’os est un tissu vivant, complexe, composé principalement de collagène de type 1 (partie organique) et de phosphate de calcium sous forme d’hydroxyapatite (partie minérale). Durant la vie, l’os est en remodelage constant, chez l’adulte, dans des conditions normales, le résorption et la formation d’os sont en équilibre, alors que dans certaines conditions physiologiques, comme la ménopause, ou à fortiori pathologiques, comme la maladie de Paget, une augmentation de la résorption conduit à une augmentation de la perte osseuse. En phase de résorption, la dégradation du collagène libère des fragments provenant de ses extrémités N et C terminales (NTx et CTx). L’ostéoporose qui apparaît alors, amène un risque fractuaire accru, en effet la perte osseuse annuelle peut être équivalente à 6% de la masse totale, et ce pendant les cinq années qui suivent la ménopause.

L’Ostéoporose

En France, plus de 3 millions de personnes (dont 80% de femmes) souffrent d’ostéoporose . Chaque année, cette maladie est la cause de 50.000 fractures , et plus de 5.000 des individus atteints mourront des suites de cette fracture.

Les Facteurs de risque

  • stature frêle
  • histoire familiale
  • ménopause précoce
  • aménorrhée
  • anorexie ou boulimie
  • régime appauvri en calcium
  • prise de corticoïdes et/ou anticonvulsivants
  • bas niveau de testostérone (homme)
  • sédentarité
  • tabagisme
  • alcoolisme
  • race caucasienne ou asiatique

Détection de la perte osseuse

La détection de la perte osseuse est classiquement réalisée en deux étapes : Ostéodensitométrie, mais sa sensibilité est insuffisante pour réaliser un suivi thérapeutique, en effet les premières modifications squelettiques ne se manifestent , en moyenne que 2 ans après le début du traitement. et éventuellement, mesure de l’hydroxyproline urinaire qui reflète le catabolisme du collagène et a été utilisée depuis de nombreuses années comme marqueur de la résorption osseuse. Cependant, les valeurs d’hydroxyproline peuvent être faussées par plusieurs facteurs et ne reflètent donc plus seulement la résorption osseuse. Les autres marqueurs biologiques classiques sont la calciurie et les phosphatases alcalines, mais eux aussi manquent de sensibilité et de spécificité.

Un nouveau type de marqueur

Un marqueur non invasif de la résorption osseuse, les NTx, mesure le niveau des N-Télopeptides de liaison du collagène dans les urines. les NTx sont hautement spécifiques des produits de la dégradation du collagène de type I induite par les ostéoclastes. Le niveau de NTx dans les urines est ainsi un reflet direct et stable de la quantité de collagène osseux résorbé. Les concentrations urinaires évoluent donc logiquement avec l’âge, et sont plus ou moins parallèles à la croissance. D’élevées pendant la première année, les concentrations urinaires diminuent ensuite progressivement, présentent un pic vers la puberté, et diminuent à nouveau chez l’adulte jeune. Une nouvelle augmentation est perçue chez la femme lors de la ménopause, elle est due à une augmentation du remodelage à cette période.

Les NTx sont soumis à un rythme circadien avec un pic en fin de nuit, cependant l’amplitude du cycle semble relativement limitée. Dans tous les cas, une procédure identique devra être appliquée pour le recueil des prélèvements, et les résultats interprétés en fonction de l’âge et du sexe du patient. Cette technique est validée pour des sujets sains (taux de base), aussi bien que pour le diagnostic et le suivi des patients dont le métabolisme est supposé perturbé.

Tableau récapitulatif des différents marqueurs du remodelage osseux :

PARAMÈTRES STRUCTURE - ORIGINE TECHNIQUES

VALEURS USUELLES

REMARQUES
Phosphatases alcalines totales

sérum

Enzyme produite par l’os et le foie, mais aussi par l’intestin, le rein et le placenta Colorimétrie à 37°C

Habituellement inf. à 180 UI/ml

Marqueur traditionnel peu sensible et non spécifique
Phosphatase alcaline osseuse

sérum

Enzyme produite dans la membrane des ostéoblastes Electrophorèse des isoenzymes 50% de la totalité ou immunoenzymologie

5 à 20 ug/l

Marqueur de la formation osseuse, technique immunologique spécifique (IRMA)
Ostéocalcine

sérum

Peptide de 49 AA, synthèse dans les ostéoblastes, 15 % sous forme circulante Dosage par RIA ou IRMA

Habituellement 10ug/l

Marqueur sensible de la formation osseuse, possède un rythme circadien, et variations selon l’age et le sexe
Pro peptide C-terminal du pro collagène de type 1 (P1CP)

sérum

Peptide d’extension du procollagène de type 1 libéré dans la circulation après clivage EIA ou IRMA

20 à 200 ug/l

Marqueur de la formation osseuse mais élimination hépatique donc augmentation en cas d’insuffisance hépatique
Hydroxyproline

urines

Peptide libéré lors de la dégradation de tous les collagènes Colorimétrie

350 umol/24h

Marqueur traditionnel mais peu spécifique, augmente avec l’apport (viande, gélatine) ou lors de catabolisme accru
Pyridinolines

urines

Molécules de pontage entre les chaînes de collagène libérées lors du clivage du collagène et éliminées dans les urines sous forme libre (40%) ou liée (60%) HPLC ou ELISA

2 à 6 nmol/mmol de créatinine

Marqueurs sensibles et spécifiques de la résorption
Télopeptides N ou C terminaux

urines

ICTP

sérum

Peptides de la partie non hélicoïdale du collagène, libérés lors de la dégradation du collagène osseux ELISA

NTx : 40 à 60 nmol/mmol de créatinine

CTx : inf. à 500 ug/mmol de créatinine

ICTP : 50 à 150 ug/l

Marqueurs sensibles et spécifiques de la résorption

Excellente sensibilité en suivi thérapeutique

ICTP : plutôt marqueur global du remodelage que marqueur de résorption

Phosphatase acide tartrate résistante

sérum

Fraction des phosphatases acides synthétisée par les ostéoclastes Nombreuses techniques en développement Marqueur potentiel de la résorption, mais présent en grande quantité dans les plaquettes donc nécessité prélèvement de qualité

L’Ostéoporose post-ménopausique

Les Ostéoblastes et les ostéoclastes possèdent des récepteurs aux oestrogènes, la carence estrogènique de la ménopause chez la femme provoque une levée du contrôle ostéoclastique avec hyperactivité de résorption. La formation osseuse est augmentée, mais reste insuffisante. On observe alors une réduction de la masse osseuse, puis une altération de la micro architecture de l’os avec amincissement et perforation des travées, conduisant à un risque fractuaire élevé, particulièrement au niveau des vertèbres, du poignet et du col du fémur. le calcium libéré par l’hyperactivité ostéoclastique provoque une baisse de la Parathormone (PTH), et du taux de 1,25 dihydroxy-vitamine D, et de l’absorption calcique intestinale. L’augmentation de l’espérance de vie contribue à l’incidence des fractures: : 0,2 % entre 70 et 75 ans, 1,9 % entre 85 et 89 ans. Le choix du marqueur optimal pour la surveillance d’une ostéoporose post-ménopausique doit tenir compte de l’option thérapeutique retenue : oestrogènes ou biphosphonates. En effet, l’excrétion des pyridinolines est fortement modifiée par les biphosphonates, et donc leur utilisation pour le suivi de ces traitements peu recommandée. Les NTx, par contre, sont utilisables dans tous les types de traitements.

Surveillance thérapeutique
Le dosage de NTx doit être réalisé avant le début du traitement, puis 3 à 6 mois après le début. On doit observer une baisse significative des NTx de 50% au moins, signe de bonne observance thérapeutique et d’efficacité clinique.
Un dosage des NTx doit également être envisagé dans le cadre de la surveillance d’un traitement hormonal substitutif, dans ce cas, un taux normal de NTx permettra de s’assurer d’un bon contrôle du remodelage osseux.

Métastases osseuses

Environ 25% de l’ensemble des tumeurs malignes s’accompagnent de métastases osseuses terminales, en particulier, les cancers du sein et de la prostate. Les conséquences majeures sont l’hypercalcèmie et les douleurs osseuses. Les marqueurs osseux évoluent proportionnellement au degré d’extension des métastases et permettent son évaluation plus précocement que les données radiographiques (travaux en cours). Dans ce cadre, les NTX semblent être le marqueur le plus performant (DEMERS et col Clin. Chem.).

Prélèvement
Échantillon : 20 ml d’urines recueillies en flacon plastique sans conservateur, habituellement la 2ème miction du matin avant 9h00, ou éventuellement les urines de 24 heures.

Limites

Les NTx ne sont pas un test prédictif d’apparition de l’ostéoporose ou de fracture. En cas de surveillance d’un traitement ostéoprotecteur (hormonothérapie ou biphosphonates), les résultats doivent être interprétés en tenant compte des pathologies intercurrentes ou d’évènements récents (alitement de plus de 2 jours, carence en vitamine D, dans les 6 mois qui suivent une fracture, corticothérapie, héparinothérapie, maladie de Paget, myélome, métastases) et du taux de base du patient mesuré avant le début du traitement. D’autre part les tests biologiques de résorption osseuse comme les NTx ou la désoxypyridinoline (DPD) ne semblent d’aucune aide dans la prédiction de l’apparition de métastases osseuses.

Mis à jour le 26 Décembre 2017 Hervé DUPONT - Biologiste

Le Récepteur Soluble de la Transferrine

Si le diagnostic des surcharges en fer est aujourd’hui facilité par la biologie moléculaire (mutations C282Y et H63D), il n’en est pas de même pour les carences en fer. En effet, les paramètres utilisés classiquement dans ce cadre (sidérémie, transferrine, ferritine, hémogramme) ne permettent pas la mise en évidence des carences infracliniques, et de plus ils sont soumis à un grand nombre de facteurs qui en modifient considérablement les valeurs. C’est plus particulièrement le cas pour la ferritine qui est une véritable protéine de l’inflammation, et dont l’interprétation doit se faire avec l’éclairage d’un bilan inflammatoire complet.

Dans ce contexte, l’apport du récepteur soluble de la transferrine (RST) est essentiel :

Structure :

  • Sa structure est proche de celle du récepteur membranaire dont il dérive, c’est une glycoprotéine dimérique de 760 Acides aminés,dont les deux chaînes parallèles sont reliées par des ponts disulfures. Classiquement pour les récepteurs, chaque chaîne est divisée en 3 domaines :
  • cytosolique qui sera responsable de l’internalisation du récepteur porteur de son ligand
  • transmembranaire responsable de l’ancrage
  • extracellulaire chargé de la fixation de la Transferrine chargée de 2 atomes de Fer.

Il est présent sur toutes les cellules de l’organisme , à l’exception des érythrocytes mâtures, et on le trouve en grande quantité dans les tissus synthétisant l’hémoglobine, sur les cellules normales en phase de division rapide, dans le placenta, et dans les tissus néoplasiques.

Le récepteur soluble représente la forme circulante tronquée du récepteur membranaire, il a en effet perdu ses domaines cytoplasmique et transmembranaire. Le clivage s’effectue entre la position 100 (Arg) et 101 (Leu). On le retrouve donc sous forme monomérique de masse moléculaire égale à 85kDa et portant une seule molécule de transferrine.

Fonctions

La fixation du fer par une cellule dépend de ses récepteurs pour la transferrine, le nombre de ces récepteurs est donc variable selon les besoins en fer, et selon le tissu considéré. Le tissu érythroïde possède, à lui seul, 60% de la totalité de ces récepteurs, ce qui explique que l’altération de l’hémogramme soit le signe le plus tardif d’une carence en fer, à l’inverse,ce sont les neurones qui sont les cellules les plus démunies en ce type de récepteurs, c’est ce qui explique qu’ils soient affectés en premier lieu en cas de carence.

Intérêt par rapport aux examens classiques

  • Hémogramme : Variations très tardives (voir réticulocytes)
  • Ferritine, Fer sérique, Transferrine : Affectés très significativement par les pathologies inflammatoires, les hémolyses, la cytolyse hépatique, l’éthylisme, les nécroses tissulaires, certaines néoplasies, le statut hormonal et les traitements qui le modifient (contraception par exemple). D’autre part, il est impossible d’établir une corrélation Ferritine - Orosomucoïde et/ou CRP pour permettre une interprétation en fonction de l’intensité d’un syndrome inflammatoire.

A l’inverse de tous ces paramètres, le RST n’est modifié ni par l’âge, le sexe, une éventuelle inflammation, ni le statut hormonal. de plus, ses concentrations sont directement proportionnelles et spécifiques du nombre de récepteurs membranaires, et son amplitude de variation est significative (facteur de 1 à 10).

Ces qualités lui apportent donc une spécificité élevée couplée à une facilité d’interprétation.

Interprétation

Variations physiologiques : A la naissance, la concentration en RST est plus du double de celle de l’adulte, ensuite, rapidement, il n’existe plus aucune variation liée au sexe, ni à l’âge. Par contre les sujets de race noire, et les personnes vivant en altitude présentent des taux élevés de 10% par rapport à la normale.

Variations pathologiques : Lors de l’apparition d’une carence en fer, on observe d’abord une diminution des réserves (Ferritine), puis une carence tissulaire progressive (RST), et enfin l’apparition d’une anémie microcytaire hypochrome. La mesure du RST sera donc particulièrement intéressante chez les sujets ayant des réserves en fer physiologiquement faibles, ce qui limite l’intérêt de la ferritine. Ce sera donc le cas chez les enfants, les adolescents et les femmes enceintes. Le principal intérêt du RST est le diagnostic des carences en fer au cours d’un état inflammatoire, en effet, dans ce contexte , chacun des paramètres habituels du bilan martial subit des modifications de sens opposé, ce qui en empêche l’interprétation clinique correcte. Par exemple, la ferritine se comporte comme une véritable protéine de l’inflammation et sera donc faussement normale.

Les variations pathologiques du RST seront donc : Augmentation en cas de carence en fer, et valeurs normales ou abaissées en cas de surcharge.
Valeurs normales : 0,8 à 1,75 mg/l

Acte inscrit à la NABM Cotation B 60 remboursé

D’après P. Giraudet Blood 1993-81
Mis à jour le 25 octobre 2012 par Hervé DUPONT - Biologiste

Les Marqueurs de l’Infarctus du Myocarde

Le myocyte comporte différentes protéines : les unes, cytoplasmiques, sont des enzymes (GOT, CK, LDH), ou des protéines impliquées dans des fonctions métaboliques (Myoglobine), les autres, non solubles, constituent l’appareil contractile myofibrillaire (Troponine, Myosine).

Lors d’une ischémie myocardique prolongée, la destruction de la membrane cellulaire va permettre le passage dans la circulation de molécules de bas poids moléculaire. Secondairement, la lyse complète de la cellule va libérer les protéines de l’appareil myofibrillaire.

Le marqueur idéal doit répondre à un certain nombre de critères :

  • Cardiospécificité
  • Concentration nulle ou faible chez le sujet sain
  • Concentration myocardique suffisante pour permettre la libération dans le sang de quantités mesurables
  • Apparition précoce et retour rapide à la normale.

La Myoglobine

Elle est présente dans les cellules de muscles striés, dont le myocarde, et n’est donc pas spécifique de l’infarctus du myocarde (IDM), mais c’est le marqueur le plus précoce (2 à 3 heures) et le pic d’activité est atteint en 6 à 8 heures.
(Examen remboursable, cotation B40).

La CK-MB

La Créatine Kinase (CK) possède une structure bicaténaire faite de l’union de chaînes M ou B, dont l’assemblage permet de distinguer 3 isoenzymes : CK-MM, MB ou BB. La CK-MB n’est pas spécifique d’une atteinte myocardique, puisque 40% des muscles striés en contiennent. Son délai d’apparition est assez court (2 à 4 heures), avec un pic d’activité en 6 à 10 heures (le pic de la CK totale intervient en 20 à 24 heures).

Le rapport CK-MB/CK totale est le plus discriminant, on suspecte un IDM lorsque l’activité de la CK-MB est supérieure à 6% de l’activité totale de la CK (Examens remboursables, cotations B7 + B30).

La Troponine Ic

La Troponine est un complexe protéique constitutif des myofibrilles, qui régule la vitesse et la force de la contraction musculaire. Elle est formée de 3 protéines : Troponine C, T, et I ; la Troponine I existant elle-même sous trois isoformes dont une spécifiquement cardiaque, la Troponine Ic. C’est le marqueur le plus spécifique, mais il est d’apparition plus tardive après la nécrose (3 à 6 heures), le pic est atteint en 16 heures, avec un retour à la normale en 6 à 10 jours, ce qui en fait un marqueur rétrospectif intéressant. La valeur normale est inférieure à 0,35 ng/ml .

La spécificité myocardique de la Troponine fait que son augmentation dans le sang circulant signifie toujours signifie toujours qu’il y a une souffrance myocardique, donc infarctus du myocarde, mais aussi angor, myocardite, péricardite ou après une chirurgie cardiaque. (Examen remboursable, cotation B65)

D’après T. DELVINCOURT - Biologiste Lettre du Biologiste - Reims
Mis à jour le 25 octobre 2012 par Hervé DUPONT - Biologiste

Homocystéine

L’homocystéine est un acide aminé soufré, produit intermédiaire du métabolisme de la méthionine, l’augmentation de son taux circulant est maintenant reconnue comme un facteur de risques important des maladies cardiovasculaires et des thromboses, au même titre que les facteurs de risques conventionnels.

Son analogie de structure avec la Cystéine (un groupement CH2 en moins) est à l’origine de son appellation. Dès 1969, des études cliniques (Mc Cully) ont montré l’importance de l’hyperhomocystéinémie sévère dans le développement prématuré de l’athérosclérose et des thromboembolies.

L’hyperhomocystéinémie, qui dépend d’une inhibition de la voie de reméthylation, d’une inhibition ou d’une saturation de la voie de transsulfuration, résulte d’une altération de la régulation coordonnée du métabolisme de l’homocystéine par la S-adénosylméthionine. Bien que la contribution de l’excès alimentaire en protéines animales riches en méthionine n’ait jusqu’à présent pas été systématiquement envisagée, la déficience acquise en folates associée ou non à la mutation de la N-méthylènetétrahydrofolate réductase mais aussi la déficience en vitamine B6, semblent intervenir de façon majeure dans l’augmentation du risque cardiovasculaire.

Le traitement par l’acide folique permet la réduction du taux sérique de l’homocystéine, la supplémentation en pyridoxine peut également réduire ce taux, cependant des travaux sont en cours pour évaluer l’efficacité cliniques des traitements associant l’acide folique et les vitamines B6 et B12 dans la réduction du risque cardiovasculaire. D’autre part, il existe touours un doute sur le fait que l’hyperhomocystéinémie soit responsable de l’athérosclérose, ou simplement indicateur du risque.

L’hyperhomocystéinémie a également été associée par certaines équipes à des risques augmentés dans : 1) la maladie d’Alzheimer, 2) des troubles dépressifs, et 3) une augmentation du risque de fractures chez les sujets agés,

Mis à jour le 2 février 2013 par Hervé DUPONT - Biologiste

Hémoglobine A1c

L’hémoglobine glyquée A1c correspond à l’ensemble des molécules d’hémoglobine modifiées par fixation non enzymatiques d’oses sur des fonctions amines de la chaîne de la globine.

Les caractères de l’hémoglobine glyquée changent selon les sites de glycation, cette notion d’hétérogénéité est importante pour les techniques et l’interprétation des résultats. Le terme d’hémoglobine glyquée est utilisé pour désigner les molécules glyquées sur tout résidu NH2, celui d’hémoglobine A1 est utilisé quand les fixation se font du coté N-terminale des chaînes B, ce qui modifie la charge électrique des molécules d’hémoglobine.

Cette fraction HbA1 comprend les sous fractions :

  • HbA1a1 (fixation de fructose 1-6 diphosphate)
  • HbA1a2 (fixation de glucose 6 phosphate)
  • HbA1b (fixation de pyruvate)
  • HbA1c ( fixation de glucose)

La glycation non enzymatique des protéines est un processus physiologique lent qui affecte toutes les protéines de l’organisme, et dont l’intensité augmente avec la glycémie. Comme la durée de vie des hématies est de 120 jours, la concentration d’hémoglobine glyquée renseigne sur la qualité de l’équilibre glycémique des 4 à 8 semaines qui précèdent le dosage. Il s’agit donc d’un index rétrospectif et cumulatif à long terme utilisé dans la surveillance de routine du diabète sucré.

Techniques de dosage

On en distingue 3 grands groupes :

  • Techniques électrophorétiques en gel d’agarose et quantification densitométrique
  • Techniques chromatographiques en échange d’ions en haute ou basse pression, c’est dans cette catégorie que l’on retrouve la technique de référence qui est la Chromatographie en phase Liquide à Haute Pression (HPLC).
  • Techniques immunoenzymatiques par turbidimétrie ou agglutination de particules de latex.

Il est bien sur préférable de sélectionner parmi ces techniques celles qui dosent le plus spécifiquement l’HbA1c, par rapport à celles qui évaluent la fraction HbA1 complète, qui est non seulement moins intéressante cliniquement, mais qui en plus est sujette à des interférences plus nombreuses.

Interprétation des résultats

  • HbA1c comprise entre 4 et 6 % chez le sujet sain
  • HbA1c inférieure à 7% chez le sujet diabétique bien équilibré
  • HbA1c inférieure à 8% chez le sujet diabétique à surveiller
  • HbA1c supérieure à 8% chez le sujet diabétique dont la thérapeutique doit être corrigée

Limites du Dosage

  • Anémie sévère
  • Hémoglobinopathies (Les hémoglobines variantes vont mofifier le taux d’HbA1 et donc le taux d’HbA1c)
  • Pathologies de la durée de vie du globule rouge (Anémies hémolytiques auto-immunes par exemple)

Examen remboursé - Cotation B 34

Mis à jour le 25 octobre 2012 par Hervé DUPONT - Biologiste

Actitest et Fibrotest

L ’HÉPATITE C

Primo-infection asymptomatique dans 90 % des cas.
20 à 30% des sujets infectés guérissent spontanément.
70 à 80% des cas évoluent vers une infection chronique,avec persistance de la réplication virale.

Deux tiers des patients peuvent évoluer vers la cirrhose (en moyenne en 30 ans) et ses complications (cancer, hémorragie, insuffisance hépatique soit 4.000 morts en France par an).
Première cause mondiale de transplantation du foie.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Prévalence variable selon les régions du monde,1% en Europe et aux Etats-Unis.
600 000 porteurs du VHC estimés en France, la majorité ignorent leur infection. Les types viraux les plus fréquents sont dans l’ordre 1, 3 et 2 sur les 6 génotypes viraux actuellement recensés.

Transmission du VHC essentiellement parentérale, par contact avec le sang d’un sujet infecté.

Risques transfusionnel et nosocomial réduits (dépistage systématique des donneurs, précautions d’hygiène et désinfection).

Le principal mode de contamination dans les pays industrialisés est la toxicomanie intraveineuse.

Transmission sexuelle rare chez les couples stables.

Le risque de transmission verticale (de la mère à l’enfant) est faible, moins de 5%

LA FIBROSE DU FOIE

La complication majeure, la cirrhose, est le résultat d’une accumulation progressive de cicatrices ou fibrose.

La fibrose n’est pas systématique et ne survient que chez les deux tiers des patients.

Le stade de fibrose est estimé selon la classification METAVIR en cinq stades de FO à F4.

La fibrose non significative correspond au stade O (pas de fibrose) et stade F1 (fibrose limitée à l’espace porte).

La fibrose significative correspond au stade F2 (fibrose modérée avec quelques ponts fibreux), F3 (fibrose d’étendue importante avec de nombreux ponts fibreux) et F4 (cirrhose).

Absence de symptômes pour estimer la quantité de fibrose dans le foie, évaluée par biopsie du foie.

L’ACTIVITÉ HISTOLOGIQUE

Ce terme regroupe la destruction des cellules du foie (nécrose) et l’inflammation.

Elle est estimée selon la classification METAVIR en quatre stades : A0 (Pas d’activité), A1 (activité minime), A2 (activité modérée) et à A3 (activité sévère).

LA BIOPSIE DU FOIE

C’est l’examen classique de référence pour estimer l’état du foie. La biopsie du foie est indiquée après tout diagnostic pour la prise en charge thérapeutique des patients. La biopsie est aussi indiquée, soit en cas d’échec des traitements, soit pour des personnes non traitées, dans le bilan de surveillance tous les quatre ans.

Acte lourd pratiqué sous anesthésie locale ou générale, la biopsie nécessite une hospitalisation de 6 heures à 24 heures. Ce geste s’accompagne chez 30 % des patients de douleurs, 0,3%d’entre eux sont atteints de complications graves (nécessitant une prolongation ou une re- hospitalisation) et 0,03 %décèdent.

C’est un prélèvement local, qui ne donne qu’une vision partielle de l’état du foie (15 mm pour un organe de 1,5 kg), avec une variabilité d’échantillonnage.

La biopsie est analysée par un spécialiste en fonction de critères standardisés, mais avec une variabilité entre observateurs.
Du fait de ces deux sources de variabilité, il existe un risque de faux positifs et de faux négatifs, surtout si la biopsie est de petite taille, par rapport au critère idéal que serait l’analyse du foie dans son entier.
C’est un estimateur semi-quantitatif discontinu.

Le délai moyen pour obtenir une hospitalisation est de un à 3 mois.
L’hospitalisation dure de 6 à 24 heures. Le coût de la biopsie du foie est supportée par la Sécurité Sociale, dans le cadre de l’hospitalisation (plus de 1000 Euros).

FIBROTEST

C’est un acte simple de proximité pouvant être effectué en laboratoire de ville à partir d’un simple prélèvement sanguin, sans douleur ni complication.
Il peut être facilement renouvelé et les résultats sont obtenus en 48-72 heures.

Analyse faite selon une échelle objective, sur une base de données chiffrées et par des automates normalisés.

Risque de faux positifs et de faux négatifs inférieurs à 20 %(Hémolyse,Maladie de Gilbert, hépatite aiguë, cholestase extra hépatique).
Il peut également déceler la fibrose chez les sujets à transaminases normales.

Choix de 5 marqueurs (3 protéines, la bilirubine et 1 enzyme)simples, faciles à doser et en grande quantité dans le sang pour apprécier avec des valeurs prédictives positives et négatives élevées l’état histologique du foie.

  • alpha2-macroglobuline
  • Haptoglobine
  • Apolipoproteine-A1
  • Bilirubine Totale
  • gamma-glutamyl-transpeptidase

Le FibroTest est un index estimatif de fibrose hépatique établi d’après les valeurs de dosages de ces 5 paramètres, en fonction de l’âge et du sexe. Il est exprimé entre 0 et 1.La conversion entre le Fibrotest et le stade de fibrose est donnée ci-dessous. Dans cet exemple le Fibrotest est à 0.85 soit l’équivalent histologique du stade 4 de fibrose (cirrhose).

ACTITEST

Choix des 5 marqueurs du Fibrotest auxquels est ajouté le dosage des Transaminases ALAT (SGPT)

L’Actitest représente une estimation de l’activité nécrotico-inflammatoire hépatique établie d’après les valeurs de dosages de ces 6 paramètres, en fonction de l’âge et du sexe. Il est exprimé entre 0 et 1.

La conversion entre l’Actitest et le grade d’Activité est donnée ci-dessous. Dans cet exemple l’Actitest est à 0.80 soit l’équivalent histologique du grade 3 d’activité nécrotico- inflammatoire (sévère).

VALIDATION SCIENTIFIQUE DES FIBROTEST ET ACTITEST

Ces deux tests sont le résultat de travaux scientifiques dont 5 publiés dans : The Lancet, Journal Viral Hepatitis, American Journal of Gastroenterology, Digestive Disease and Science et AIDS par l’équipe du Professeur Thierry Poynard (service d’Hépato-gastroentérologie,de Biochimie et de Pathologie,Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique Hôpitaux de Paris AP-HP,Université Paris 6,Laboratoire d’immunologie des tumeurs ESA 8067 CNRS,Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques Université Paris 5).

Une validation externe indépendante a été pratiquée par une équipe australienne

Le brevet international appartient à l’AP-HP. La licence est exploitée par BioPredictive SAS.

Le coût pour ces deux tests est de 50 € en sus du coût de l’établissement des 6 paramètres.

Ce montant est pris en charge par la Sécurité Sociale sous certaines conditions.

Ce test est effectué sur ordonnance par les laboratoires agréés ayant adhéré à une charte de qualité. Cette charte de qualité a été mise au point par un laboratoire de référence (Docteur Françoise Imbert-Bismut du Laboratoire de Biochimie du Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière) et un Réseau de biologistes libéraux (RBML coordonné par le Dr Philippe Halfon). L’engagement du respect des procédures et de l’utilisation d’automates et de réactifs validés permettent aux laboratoires intéressés d’être agréés.

Les résultats de Fibrotest/Actitest sont fiables à 80 %en moyenne. Les aires sous les courbes ROC sont supérieures à 0.800.

Les zones de fiabilité maximum (+de 90 %) se situent aux extrêmes : foie presque normal quand les tests sont inférieurs à 0,30, dégâts importants quand les tests sont supérieurs à 0,60.

La biopsie du foie garde des indications mais n’est pas adaptée à une estimation à grande échelle de l’état du foie en première intention

En France, on pratique tous les ans 16 000 ponctions biopsies du foie.

Ce chiffre correspond à moins de 5 %des biopsies nécessaires au suivi des patients porteurs d’une hépatite C.

Selon les recommandations des conférences de consensus Hépatite C, on devrait pratiquer une biopsie initiale puis une tous les 4 ans pour surveillance soit 160 000 par an.

Or le nombre de biopsies pratiquées pour l’hépatite C n’est que de 8 000 par an.Les patients et les médecins considèrent, comme ils l’ont signifié lors de la conférence de consensus nationale de février 2002,que la PBH pouvait être un frein à l’accès aux soins,tant au niveau de l’acte lui-même que de sa représentation. Une enquête du réseau hépatite C Auvergne avait observé que 59% des patients contaminés refusaient la biopsie.

Aujourd’hui en France l’hépatite C tue plus que le SIDA, alors que l’association Interféron Pegylé/Ribavirine permet de guérir plus de la moitié des patients (90% pour certains génotypes) et qu’elle permet aussi une réversibilité de la cirrhose quand on peut la diagnostiquer précocement.

Il est donc très important de pouvoir identifier, de la façon la plus simple possible, les sujets devant bénéficier de ces traitements.

La biopsie du foie est complémentaire du Fibrotest et d’Actitest qui par leur simplicité sont les examens de première intention.

Quelle peut être la place du biologiste dans le réseau de soin de l’hépatite C, son rôle dans l’annonce de la positivité au VHC ou des résultats du Fibrotest/Actitest ?

Le rôle du biologiste dans le réseau de soins de l’hépatite C est particulièrement important car c’est lui qui se retrouve en première ligne lors de l’annonce de la positivité des anticorps présents contre le VHC.

En tant qu’acteur de la prise en charge de l’hépatite C avec le médecin généraliste et le spécialiste,le biologiste apporte, grâce à la réalisation du Fibrotest/Actitest, une alternative intéressante à la ponction biopsie hépatique,en particulier dans des cas où il n’est pas recommandé ou difficile de la pratiquer :

Avant le traitement de patients de génotype 2 ou 3 ;
Chez des enfants infectés de manière chronique par le VHC ;
Chez des patients réfractaires au traitement par le seul fait de la réalisation de la ponction hépatique.

D’après BioPredictive 11, rue de Verdun 78800 HOUILLES Tél : 01 53 10 53 12

Mis à jour le 25 octobre 2012 par Hervé DUPONT - Biologiste

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