Questionnaire de dépistage IST

Informations importantes

Ce questionnaire est destiné aux patients majeurs et aux patients mineurs pour lesquels le biologiste médical a recueilli le consentement écrit ou oral d'un titulaire de l'autorité parentale au dépistage.

Partie 1 : Identification des infections à dépister

1. Avez-vous des symptômes d'infections sexuellement transmissibles (IST) ?

Si vous présentez l'un des symptômes suivants :

des douleurs lorsque vous urinez
des lésions, plaies ou boutons au niveau des parties génitales ou anales
des douleurs au niveau dans le bas du ventre et/ou des saignements vaginaux inhabituels
des sécrétions vaginales inhabituelles et/ou malodorantes
d'écoulements visibles du pénis
une douleur soudaine dans les testicules

Oui Non

2. Êtes-vous vacciné contre l'hépatite B ?

Oui Non Je ne sais pas

3. Avez-vous eu plus d'un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois ou souhaitez-vous arrêter le préservatif avec votre nouveau ou nouvelle partenaire ?

Oui Non

4. L'un de vos partenaires a-t-il déjà été testé positif à une ou plusieurs infections sexuellement transmissibles (chlamydia, gonocoque, syphilis) ?

Oui Non Je ne sais pas

Partie 2 : Sites de prélèvements recommandés

5. Souhaitez-vous réaliser un prélèvement urinaire ou vaginal ?

Note : Le prélèvement vaginal est préférable par rapport au prélèvement urinaire, lorsque cela est possible, afin de permettre une performance maximale du dépistage.

Prélèvement vaginal Prélèvement urinaire

6. Avez-vous eu des rapports anaux non protégés par un préservatif ?

Oui Non

7. Avez-vous eu des rapports oro-génitaux ou oro-anaux non protégés par un préservatif (fellation, cunnilingus, anulingus) ?

Oui Non

Profil de dépistage recommandé

Date du questionnaire :