La Recherche d’Agglutinines Irrégulières

La recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) est un examen biologique très fréquent, réalisé principalement dans 3 contextes différents : Le bilan préopératoire, le suivi post-transfusionnel et la grossesse.

Le but de cet examen est de détecter des anticorps du patient dirigés contre des groupes sanguins étrangers. Pour que ces anticorps apparaissent le patient aura donc dû avoir dans sa circulation sanguine des globules rouges qui ne sont pas les siens. Ce phénomène se produit principalement dans 2 situations : La grossesse et la transfusion sanguine.

Le groupe sanguin

Le groupe sanguin est un ensemble de propriétés antigéniques du sang, il est beaucoup plus complexe que ce qu’on entend habituellement par « Groupe sanguin ». En plus du système ABO, bien connu du grand public, de nombreux autres systèmes sont impliqués dans le groupe. Selon les données actuelles, il existe 36 systèmes de groupe sanguin comportant en tout près de 350 antigènes différents.

En second, dans l’ordre d’importance, le système Rhésus ou RH qui détermine le + ou le – du groupe sanguin, dont on connaît bien les 5 principaux composants, mais qui comporte en fait, 49 antigènes (RH1 à RH56). Ce système est à l’origine du plus grand nombre d’anticorps irréguliers détectés, en particulier les anti RH1 (anti D) , anti RH3 (anti E) et anti RH4 (anti c) , alors que les anti RH2 (anti C) et anti RH5 (anti e) sont rares.

Puis, le système Kell présente 27 antigènes différents KEL1 à KEL27) dont les principaux sont KEL1 (K=Kell) et KEL2 (k=Cellano). Ces 2 antigènes déterminent 3 phénotypes : KK (KEL1,-2), Kk (KEL1,2) et kk(KEL-1,2). Les sujets porteurs d’un K et dits Kell positifs (KK ou Kk) représentent 9% de la population française.

Ces 3 premiers systèmes font partie de la détermination classique du groupe sanguin et sont indiqués sur votre carte de groupe. Les systèmes suivants seront éventuellement recherchés lors de la détermination du groupe sanguin étendu :

  • Le système Lutheran qui présente 22 antigènes dont les 2 principaux composants sont LU1 et LU2. 93% de la population française est LU -1,2
  • Le système Duffy qui comporte 6 antigènes FY1 à FY6. Ses 2 principaux composants sont FY1 et FY2
  • Le système Kidd qui comporte 2 antigènes JK1 et JK2
  • Enfin le système MNSs qui comporte 43 antigènes MNS1 à MNS43

Cette liste est non exhaustive (systèmes Lewis, Diego, Knops, etc….), et pourra encore évoluer en fonction des découvertes à venir.

La grossesse

Comment se produit l’allo-immunisation :

Durant la grossesse, il existe un passage transplacentaire d’hématies fœtales chez 4% des femmes pendant le premier trimestre, chez 12% des femmes durant le 2ème trimestre et chez 45% des femmes durant le dernier trimestre et au moment de l’accouchement chez 50% des femmes.
Certaines circonstances sont susceptibles d’augmenter ce passage : Fausse couche spontanée, IVG, amniocentèse, réduction embryonnaire, traumatisme abdominal, mort fœtale in utero, version par manœuvre externe, etc ….

Malgré le renforcement de la prévention de l’allo-immunisation anti RH1 par l’injection de Gamma Globulines anti D (Rophylac) à la 28ème semaine de grossesse chez les femmes RH-1 et sans anticorps anti RH1, le problème des allo-immunisations fœto-maternelles anti-érythrocytaires reste d’actualité.
Statistiquement, 10 à 12% des couples sont constitués d’une mère RH-1 et d’un père RH1, et, en l’absence de prophylaxie, 60 à 70% des enfants issus de ces couples présenteront des signes de maladie hémolytique post natale (MHPN).

L’utilisation généralisée du Rophylac a permis de diminuer considérablement ce chiffre, mais on observe une augmentation des allo-immunisations contra d’autres antigènes.

La fréquence des MHPN en France s’établit aujourd’hui à 1/1.000 naissances, ce qui correspond bien avec les données internationales.

La présence d’une Agglutinine Irrégulière chez la femme enceinte, dont la conséquence pourra être une MHPN est donc la conséquence de la production par la mère d’un anticorps dirigé contre un antigène du groupe sanguin du fœtus et, transmis par le père biologique de l’enfant.

Conséquences chez le fœtus et le nouveau-né :

La conséquence essentielle est la destruction des globules rouges fœtaux par les anticorps maternels qui ont traversé le placenta. Cela entraine une anémie et donc une asphyxie du fœtus qui va tenter d’augmenter sa production de globules rouges dans sa moelle osseuse, mais aussi au niveau du foie et de la rate, ce qui n’est pas sans conséquences pour ces 2 derniers.

La destruction des globules rouges fœtaux va aussi entrainer une augmentation des produits de dégradation de l’hémoglobine, en premier lieu, la bilirubine, qui pourra être responsable de lésions neurologiques au-delà d’une certaine valeur. Cette toxicité est due à la fraction libre de la bilirubine, ce qui entraine un ictère nucléaire pouvant être aggravé par une hypoprotidémie, une anoxie ou une acidose.

La transfusion

L’introduction massive de globules rouges étrangers au sujet dans sa circulation sanguine va provoquer une réaction de l’organisme qui va éventuellement produire un ou des anticorps dirigés contre des systèmes de groupe sanguin du ou des donneur(s).

Compte tenu des précautions prises dans tout contexte transfusionnel (transfusion isogroupe), cette situation ne va concerner que des systèmes antigéniques mineurs qui seront le plus souvent sans conséquences pour le patient.

Néanmoins, la connaissance d’une éventuelle agglutinine irrégulière sera indispensable dans de nombreux actes opératoires, dans l’hypothèse d’une éventuelle transfusion.

Dans le cas de maladies chroniques, en particulier, hématologiques nécessitant des transfusions régulières (patient polytransfusé), la recherche d’agglutinines irrégulières doit être fréquemment réalisée.

Mis à jour le 14 Aout 2017 par H. DUPONT et V. MILLET Biologistes Bioxa

Les Réticulocytes

C’est une cellule très particulière de l’organisme, puisqu’elle séjourne successivement au sein de la moelle osseuse, puis dans la circulation sanguine. Elle ne représente, en effet, qu’un stade bien précis de la vie du globule rouge.

Dans des conditions normales, le réticulocyte apparaît à la suite de l’expulsion du noyau de l’érythroblaste acidophile (c’est la caryorexie), il séjourne 3 jours dans les espaces médullaires avant de franchir activement les cellules endothéliales des sinus vasculaires. Après une journée dans la circulation sanguine, cette cellule sera devenue totalement indistinguable de tous les autres globules rouges, cela suppose donc une production quotidienne massive (2 millions par seconde) pour permettre un renouvellement correct des hématies qui disparaissent à la même cadence.

Cependant, les durées indiquées ci-dessus peuvent varier considérablement en fonction des situations, en cas d’anémie importante, la maturation des réticulocytes se fera en grande partie dans le sang périphérique pour permettre une efficacité optimale de la crise réticulocytaire. Le caractère le plus unique de cette cellule est sans aucun doute l’importance de la synthèse protéique qu’elle réalise tout en étant dépourvue d’ADN, en effet, c’est sa richesse en ARN ribosomal responsable de cette synthèse qui la distingue des autres globules rouges. C’est également cette richesse en ARN qui est étudiée pour classer les réticulocytes en "jeunes "ou "vieux" selon la quantité d’ARN détectée, les "vieux" étant les plus pauvres en ARN (synthèses pratiquement stoppées).

Intérêt

  • Dans le cadre de l’exploration d’une anémie : Dans les anémies microcytaires hypochromes ferriprives (voir Récepteur soluble de la Transferrine RST ) quelque soit le mécanisme qui diminue la disponibilité du fer, la numération des réticulocytes ne fait que confirmer la non-régénération, par contre, en dehors de ce cadre, c’est à dire en présence d’un Volume Globulaire Moyen (VGM) normal ou augmenté, la numération des réticulocytes à un grand intérêt pour exclure, par exemple, une hémolyse.
  • Dans l’exploration ou le suivi des aplasies, quelqu’en soit l’origine, en effet la crise réticulocytaire est le premier marqueur de sortie d’aplasie.
  • Détection de la prise illicite d’érythropoïétine (EPO) : Dans ce cas, les réticulocytes sont identiques à ceux rencontrés lors d’une anémie aiguë, avec maturation raccourcie dans la moelle osseuse, et donc ces cellules sont facilement distinguables des autres (grande taille, polychromatophilie, richesse en ARN), de plus les valeurs absolues de réticulocytes sont sans rapport avec une production normale d’entretien. Mais, pour être efficace, ce dépistage doit être fait entre le 2ème et le 14ème jour après l’administration d’EPO.
  • Surveillance d’un traitement par EPO dans le cadre d’une chimiothérapie : Dans ce contexte, et compte tenu des coûts d’un traitement par EPO, il est important de vérifier la réceptivité du patient, et donc l’efficacité du traitement par la mesure du taux de réticulocytes, normalement, le pic réticulocytaire est obtenu dans un délai maximum de 7 jours après le début des injections.
  • Insuffisance rénale chronique : Dans ce cas également, il est important de vérifier la bonne réponse à l’EPO par une mesure des réticulocytes 15 et 30 jours après le début du traitement, classiquement, on doit obtenir un doublement du taux de réticulocytes de base du patient.

D’après J.-X. Corberand CHR Toulouse
Mis à jour le 25 Octobre 2012 par Hervé DUPONT - Biologiste

Le Récepteur Soluble de la Transferrine

Si le diagnostic des surcharges en fer est aujourd’hui facilité par la biologie moléculaire (mutations C282Y et H63D), il n’en est pas de même pour les carences en fer. En effet, les paramètres utilisés classiquement dans ce cadre (sidérémie, transferrine, ferritine, hémogramme) ne permettent pas la mise en évidence des carences infracliniques, et de plus ils sont soumis à un grand nombre de facteurs qui en modifient considérablement les valeurs. C’est plus particulièrement le cas pour la ferritine qui est une véritable protéine de l’inflammation, et dont l’interprétation doit se faire avec l’éclairage d’un bilan inflammatoire complet.

Dans ce contexte, l’apport du récepteur soluble de la transferrine (RST) est essentiel :

Structure :

Sa structure est proche de celle du récepteur membranaire dont il dérive, c’est une glycoprotéine dimérique de 760 Acides aminés,dont les deux chaînes parallèles sont reliées par des ponts disulfures. Classiquement pour les récepteurs, chaque chaîne est divisée en 3 domaines :

  • cytosolique qui sera responsable de l’internalisation du récepteur porteur de son ligand
  • transmembranaire responsable de l’ancrage
  • extracellulaire chargé de la fixation de la Transferrine chargée de 2 atomes de Fer.

Il est présent sur toutes les cellules de l’organisme, à l’exception des érythrocytes mâtures, et on le trouve en grande quantité dans les tissus synthétisant l’hémoglobine, sur les cellules normales en phase de division rapide, dans le placenta, et dans les tissus néoplasiques.

Le récepteur soluble représente la forme circulante tronquée du récepteur membranaire, il a en effet perdu ses domaines cytoplasmique et transmembranaire. Le clivage s’effectue entre la position 100 (Arg) et 101 (Leu). On le retrouve donc sous forme monomérique de masse moléculaire égale à 85kDa et portant une seule molécule de transferrine.

Fonctions

La fixation du fer par une cellule dépend de ses récepteurs pour la transferrine, le nombre de ces récepteurs est donc variable selon les besoins en fer, et selon le tissu considéré. Le tissu érythroïde possède, à lui seul, 60% de la totalité de ces récepteurs, ce qui explique que l’altération de l’hémogramme soit le signe le plus tardif d’une carence en fer, à l’inverse,ce sont les neurones qui sont les cellules les plus démunies en ce type de récepteurs, c’est ce qui explique qu’ils soient affectés en premier lieu en cas de carence.

Intérêt par rapport aux examens classiques

  • Hémogramme : Variations très tardives (voir réticulocytes)
  • Ferritine, Fer sérique, Transferrine : Affectés très significativement par les pathologies inflammatoires, les hémolyses, la cytolyse hépatique, l’éthylisme, les nécroses tissulaires, certaines néoplasies, le statut hormonal et les traitements qui le modifient (contraception par exemple). D’autre part, il est impossible d’établir une corrélation Ferritine - Orosomucoïde et/ou CRP pour permettre une interprétation en fonction de l’intensité d’un syndrome inflammatoire.

A l’inverse de tous ces paramètres, le RST n’est modifié ni par l’âge, le sexe, une éventuelle inflammation, ni le statut hormonal. de plus, ses concentrations sont directement proportionnelles et spécifiques du nombre de récepteurs membranaires, et son amplitude de variation est significative (facteur de 1 à 10).

Ces qualités lui apportent donc une spécificité élevée couplée à une facilité d’interprétation.

Interprétation

Variations physiologiques : A la naissance, la concentration en RST est plus du double de celle de l’adulte, ensuite, rapidement, il n’existe plus aucune variation liée au sexe, ni à l’âge. Par contre les sujets de race noire, et les personnes vivant en altitude présentent des taux élevés de 10% par rapport à la normale.

Variations pathologiques : Lors de l’apparition d’une carence en fer, on observe d’abord une diminution des réserves (ferritine), puis une carence tissulaire progressive (RST), et enfin l’apparition d’une anémie microcytaire hypochrome. La mesure du RST sera donc particulièrement intéressante chez les sujets ayant des réserves en fer physiologiquement faibles, ce qui limite l’intérêt de la ferritine. Ce sera donc le cas chez les enfants, les adolescents et les femmes enceintes. Le principal intérêt du RST est le diagnostic des carences en fer au cours d’un état inflammatoire, en effet, dans ce contexte , chacun des paramètres habituels du bilan martial subit des modifications des sens opposé, ce qui en empêche l’interprétation clinique. Par exemple, la ferritine se comporte dans ce contexte comme une véritable protéine de l’inflammation de sera donc faussement normale.

Les variations pathologiques du RST seront donc : Augmentation en cas de carence en fer, et valeurs normales ou abaissées en cas de surcharges.

Valeurs normales : 0,8 à 1,75 mg/l

D’après P. Giraudet Blood 1993-81 Mis à jour le 25 octobre 2012 par Hervé DUPONT - Biologiste

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